CONTOH FORM PERUBAHAN DATA PEGAWAI

FORMULIR PERUBAHAN DATA

Nama lengkap (sesuai KTP)					:	……………………………………………………….
No KTP Terbaru					:	……………………………………………………….
Jenis kelamin					:	□ Pria	□ Wanita
Tempat / tanggal lahir					:	……………………………………………………….
Alamat Sekarang					:	……………………………………………………….
						……………………………………………………….
						……………………		Kode Pos	…………………

Nomor Telepon	:	……………………………………………………….
Handphone	:	……………………………………………………….
Email	:	……………………………………………………….

Status	:	□ Menikah	□ Single          □ Duda/Janda
Nama Suami/Istri	:	…………………	Tgl Lahir …………………………
Jumlah Anak	:	…………………

Demikian perubahan data ini dibuat dengan sebenar benarnya

Jakarta…………………..2015

Lampirkan fotocopy KTP Terbaru 1 (satu) lembar